Co to tedy ateroskleróza je a jak vzniká?
Ateroskleróza, jak už z laického názvu „kornatění tepen“ vyplývá, je ucpávání tepen aterosklerotickými pláty. Je to chronický, zánětlivě degenerativní proces, na jehož počátku stojí rizikové faktory, jako například vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol, kouření či cukrovka, které cévu, resp. její vnitřní výstelku dlouhodobě poškozují. Céva se proti tomuto poškození brání – proto zánětlivě degenerativní proces, protože zánět je vlastně forma obrany organismu. Ateroskleróza je proces, který postihuje prakticky každého z nás, a právě kumulace více rizikových faktorů a délka jejich působení jsou určujícími faktory tíže konečného aterosklerotického postižení. Některé rizikové faktory, jako například věk, ovlivnit nemůžeme, ale celou řadu tzv. ovlivnitelných rizikových faktorů ovlivnit můžeme.
Jak?
Buď můžeme těmto chorobám zdravým životním stylem předejít, anebo v případě, že se již vyskytnou, je včas diagnostikovat a léčit. Vytvořené aterosklerotické pláty jsou pak podkladem pro celou řadu srdečně-cévních onemocnění, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin a řady dalších.
Mohu zjistit, že trpím aterosklerózou dřív, než dostanu infarkt nebo mrtvici?
Jak už bylo řečeno, ateroskleróza je v podstatě ucpávání tepen aterosklerotickými pláty. Úkolem tepen je primárně dopravit krev obohacenou o kyslík a živiny k cílovým orgánům, je tedy zřejmé, že čím více je tepna ucpaná, tím méně je schopna tuto úlohu plnit. Dalším faktorem, který pak vstupuje do hry, je zvýšená potřeba kyslíku a živin v případě zvýšených nároků, tedy při práci. Krásným příkladem jsou svaly – ať už se jedná o srdeční sval, nebo svaly dolních končetin. Srdeční sval (myokard) je zásoben třemi hlavními koronárními tepnami, které přivádějí potřebný kyslík a živiny. S narůstajícím věkem (jakožto hlavním rizikovým faktorem aterosklerózy) se na stěnách těchto tepen tvoří aterosklerotické pláty, které ale nemusí činit vůbec žádné obtíže. U jedinců, kteří mají kombinaci více rizikových faktorů k tomu dochází dříve.
V procesu infarktu myokardu a anginy pectoris, jakožto projevu nedostatečného zásobení srdečního svalu kyslíkem, hrají zásadní úlohu dva faktory – jak moc je céva ucpaná a jak rychle toto „ucpání“ vzniklo. Zaměříme-li se na první faktor, tedy jak významné je zúžení, vyplývá z logiky věci, že čím více je céva neprůchozí, tím větší obtíže svému nositeli činí. Zatímco například 30% zúžení může být zcela nepoznané, jedinec nemá bolesti na hrudi v klidu ani při zátěži, 80% zúžení může být v klidu ještě zcela bez obtíží, ale při zátěži již pacient pociťuje bolest na hrudi (angina pectoris), ztížené dýchání apod. Druhým faktorem je rychlost, jakým toto zúžení vzniklo. Pokud jsou anginózní obtíže způsobeny stabilními aterosklerotickými pláty, které narůstají desetiletí, zhoršují se i obtíže jedince velmi plíživě – bolesti na hrudi pociťuje jedinec nejprve jen při velké zátěži, postupně stále při menší a menší. V tomto případě navíc dochází k tvorbě tzv. kolaterál, odboček, a konečné ucpání cévy nemusí mít tak dramatické následky.
Většina akutních koronárních syndromů, jak souhrnně označujeme infarkt myokardu, nestabilní anginu pectoris a náhlou srdeční smrt, ale probíhá na podkladě tzv. nestabilních aterosklerotických plátů. Ty jsou vývojově mladší než stabilní pláty, nicméně jsou také mnohem náchylnější k prasknutí a následnému vytvoření trombu. Kvůli tomu může relativně rychle dojít náhle a bez varujících příznaků k infarktu myokardu u jedince, který měl 30% zúžení bez jakýchkoli potíží.
Lze tomu nějak předejít?
Ano. Důležité je vědět o svých rizikových faktorech, znát hladinu svého krevního cholesterolu, cukru, nekouřit, sportovat a snažit se dodržovat zdravý životní styl. Ale stoprocentně nelze vyloučit vůbec nic.
Projevuje se ateroskleróza i jinak než bolestí na hrudi při zátěži?
Velmi podobně jako ischemické bolesti při nedostatečném zásobení srdečního svalu při zátěži (angina pectoris) lze vysvětlit i bolesti lýtkového a stehenního svalstva při ischemické chorobě dolních končetin – tzv. klaudikace. I v tomto případě, kdy dochází k ucpávání tepen dolních končetin, pociťují jedinci nejprve bolest při chůzi (tedy při zvýšené potřebě kyslíku a živin), která po zastavení mizí. S odstupem času se obtíže objevují po stále kratší ušlé vzdálenosti a nakonec i v klidu.
Můžeme udělat něco pro to, abychom se ateroskleróze vyhnuli?
„Vyhnuli“ asi nelze říci, ale můžeme progresi aterosklerózy výrazně zbrzdit a zabránit její manifestaci. Tím, že už se dnes o ateroskleróze a jejích rizikových faktorech hodně ví, se nám dostávají do péče pacienti už ve chvíli, kdy se u nich některý z rizikových faktorů objeví – mají například diagnostikovanou zvýšenou hladinu cholesterolu, vysoký krevní tlak, popř. jsou u nich aterosklerotické pláty zjištěny například při ultrazvukovém vyšetření krčních tepen. Včasnou diagnostikou a léčbou tedy můžeme progresi aterosklerózy výrazně zpomalit. Takový člověk pak infarkt ani mrtvici nemusí nikdy dostat, přestože aterosklerotické pláty prokazatelně má.
Jak dlouho trvá, než od počátečních známek aterosklerózy vznikne infarkt nebo mrtvice?
To je strašně rozdílné. Právě kvůli tomu, že se jedná o komplexní proces, na kterém se podílí celá řada faktorů, nemůžeme říci, že ten, kdo má například celkový cholesterol 7 mmol/l, dostane za x let infarkt. Samozřejmě, že pokud má někdo rizikových faktorů více, bude u něj ateroskleróza progredovat rychleji, stejně tak lze očekávat rychlejší progresi aterosklerózy, pokud je rizikový faktor významný. Je jistě rozdíl v riziku, pokud máte hladinu cholesterolu lehce vyšší, tzn. celkový cholesterol lehce nad 5 mmol/l, což je norma pro obecnou nízce až středně rizikovou populaci, nebo výrazně zvýšenou – tj. celkový cholesterol např. 8 mmol/l a více, jako je tomu u familiární hypercholesterolémie. Stejná analogie panuje např. i u hodnot krevního tlaku.
V souvislosti s aterosklerózou se stále hovoří o cholesterolu. Jak s ní souvisí?
Vysoká hladina cholesterolu v krvi je jeden z nejvýznamnějších, takzvaných ovlivnitelných rizikových faktorů aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění. Pod pojmem hypercholesterolémie neboli vyšší koncentrace cholesterolu v krvi nebo přesněji řečeno dyslipidémie, což je jakákoliv odchylka v metabolismu tuků – tedy nejen vyšší LDL cholesterol, ale také vyšší triglyceridy či nižší HDL cholesterol – se skrývá obrovská množina onemocnění. Existují dva typy – primární a sekundární dyslipidémie. Primární dyslipidémie mají genetický základ, sekundární jsou projevem jiného onemocnění, například snížené funkce štítné žlázy, diabetu a podobně. U sekundárních dyslipidémií je základem léčba či kompenzace primárního onemocnění. Například pokud se u pacientů se sníženou funkcí štítné žlázy nastaví dostatečná dávka hormonů, jejich lipidogram se často zcela upraví, a léčba hypercholesterolémie tak není vůbec potřeba.
Stejně jako skupina sekundárních dyslipidémií je i skupina primárních dyslipidémií značně obsáhlá. Z dědičnosti poruch lipidového metabolismu totiž nelze vinit pouze jeden gen. Hlavním představitelem této skupiny je sice tzv. familiární hypercholesterolémie, což je choroba způsobená mutací jednoho genu, ale patří sem i tzv. polygenní poruchy, které sice nemusejí být výší cholesterolu tak závažné, ale o to jsou v populaci častější. Pojem „genetický podklad“ u primární dyslipidémie může být někdy zavádějící – pacienti mají představu, že jejich choroba je „vrozená“, a oni s ní tudíž nemohou nic dělat. Ale tak to není. Ať už se jedná o primární, či sekundární dyslipidémie, vlivy zevního prostředí a životní styl svoji úlohu hrají, a ne malou. Nutno ale podotknout, že u závažnějších genetických poruch, jako je například familiární hypercholesterolémie, není jedinec schopen ani velmi přísnou dietou dosáhnout normálních hodnot cholesterolu v krvi.
Jak často se familiární hypercholesterolémie v populaci vyskytuje?
Familiární hypercholesterolémie je monogenní porucha způsobená mutací v jednom z genů, které se na metabolismu tuků podílejí. V naší populaci se vyskytuje jeden nemocný na 200–250 zdravých jedinců, tzn. v České republice máme přibližně 40–50 tisíc pacientů s familiární hypercholesterolémií.
Jak se tato nemoc přenáší?
Jedná se o onemocnění autosomálně dominantně dědičné, což znamená, že pokud ho má jeden z rodičů, existuje 50% šance, že ho předá i svému potomkovi. Právě díky této dědičnosti je v rodině snadno vystopovatelné.
Je to důležité?
Ano, protože jak už jsme řekli, hypercholesterolémie, a ta nejzávažnější zvlášť, je rizikovým faktorem aterosklerózy. Dříve se o cholesterolu tolik nemluvilo, nevyšetřoval se ani se neléčil. Pokud ale víme, že babička zemřela ve 45 letech na infarkt, maminka ho prodělala ve 40 letech, měli bychom přinejmenším zpozornět a jejich potomci by měli být stran rizikových faktorů dobře vyšetřeni, protože v opačném případě mají velkou šanci, že infarkt také prodělají.
Měli by se nechat vyšetřit sami, nebo by je měl na vyšetření poslat jejich lékař?
Toto je u nás už ošetřeno v systému preventivní péče. Každý občan je v 18 letech při převzetí do péče praktickým lékařem pro dospělé základně vyšetřen včetně hladiny celkového cholesterolu. Děti z rizikových rodin, tedy z takových, které mají vyšší riziko kardiovaskulárních příhod, jsou vyšetřeny dříve pediatrem. To je první screening, který právě odhalí závažnější genetické odchylky. Zpozornět by měl praktický lékař při hodnotách celkového cholesterolu nad 8. Pacienti s typicky vyjádřenou familiární hypercholesterolémií (FH) mívají hodnoty ještě vyšší – například celkový cholesterol 10–12 mmol/l.
Takoví pacienti tedy dostávají infarkt dřív?
Ano, speciálně pacienti s FH jsou krásným příkladem vlivu vysoké hladiny cholesterolu v celém procesu kardiovaskulárních onemocnění. Existuje něco, čemu se říká kumulativní zátěž LDL cholesterolem, což je celková kumulativní nálož LDL cholesterolem, při jejímž překročení dochází k manifestaci kardiovaskulárních příhod. Dá se jednoduše vypočítat jako průměrná hodnota LDL cholesterolu krát roky, po které působí. Tato kumulativní zátěž se pohybuje okolo 160 mmol/l, v běžné populaci můžeme očekávat první kardiovaskulární příhody okolo 55 let, samozřejmě v závislosti na ostatních rizikových faktorech, jako jsou kouření, arteriální hypertenze apod., dříve, ale také později, pokud dotyčný pravidelně sportuje a žije zdravě. Pacienti s familiární hyperchosterolémií s hodnotami LDL cholesterolu v dospělosti např. okolo 6 mmol/l překročí tuto hranici už někdy kolem 35. roku věku. Hospitalizace 40letého pacienta s neléčenou familiární hypercholesterolémií pro infarkt myokardu pak není vůbec rarita.
V České republice tedy trpí familiární hypercholesterolémií asi 40–50 tisíc lidí. Může je léčit praktický lékař, nebo patří do specializované ambulance?
Jak už jsem říkala, cesta k diagnostice těchto pacientů není vůbec složitá. Stačí osvícený praktický lékař, který své pacienty základně otestuje – screeningově postačí hladina celkového cholesterolu, stanovení kompletního lipidogramu může následovat až při podezření na poruchu lipidového metabolismu – a samozřejmě uvědomělý občan, který se o své zdraví zajímá a na preventivní prohlídky dochází. Bohužel, nemalé množství zejména mladých lidí praktického lékaře nemá a k lékaři/specialistovi směřuje až při obtížích. Léčba vysokého cholesterolu by měla být určitě primárně v gesci praktického lékaře, není potřeba, aby každý pacient s poruchou lipidového metabolismu dojížděl do specializovaného centra. Pacienti s familiární hypercholesterolémií ale do specializovaných center patří, ať už proto, že potřebují léčbu, kterou jim praktický lékař předepisovat nemůže, anebo proto, aby byla dostatečně zprocesována diagnostika a léčba celé rodiny. Proto se neustále snažíme upozorňovat na význam rodinné anamnézy, aby si lidé uvědomili, že pokud se v jejich rodině objevují kardiovaskulární onemocnění v mladším věku, není to „smůla“, ale může se jednat o varování, jehož neposlechnutí nás může stát zbytečně život.
Tím se zabývá i projekt MedPed.
Ano. O totéž se snaží i projekt MedPed (Make early diagnosis to Prevent early deaths in MedicalPedigrees – pozn. red.), jehož cílem je vyhledávat pacienty s FH a pak kaskádovitě vyšetřovat celé jejich rodiny, aby byli všichni takto postižení jedinci včas podchyceni a léčeni.
Zatím nejsou?
Ne všichni, kteří vědí, že mají vysoký cholesterol nebo že tuto zátěž v rodině mají, si uvědomují rizika. Nedávno jsme měli na klinice hospitalizovaného pacienta, který o tom, že má významně vyšší hladinu cholesterolu (celkový cholesterol 9 mmol/l), ví minimálně 10 let. Nicméně žije zdravě, nekouří, sportuje a byl přesvědčen, že tím rizika vyplývající z vysokého cholesterolu eliminuje. Nezpozorněl dokonce, ani když se u něj objevily bolesti za hrudní kostí během tenisového zápasu, a infarkt myokardu mu byl diagnostikován až s několikadenním zpožděním, kdy vyhledal lékaře, protože bolest se v mírnější formě stále vracela. Jeho jizvu na srdci už nikdo nezachrání, ale má dva syny, které jsme si pozvali a vyšetřili. Jeden familiární hypercholesterolémii má, druhý je zdravý. Syna s FH tedy začneme léčit. Nelze samozřejmě stoprocentně vyloučit, že žádný infarkt nikdy mít nebude, ale jistě lze zaručit pozdější manifestaci.
Když mluvíme o cholesterolu, často se hovoří o hodném a zlém. Jaký je v nich rozdíl?
Máte pravdu, že termíny „hodný“ a „zlý“ cholesterol pacienti, a dokonce i někteří lékaři ve snaze o co nejjednodušší vysvětlení, často používají. Chemicky však existuje pouze jeden cholesterol, který je, jako každá jiná tuková látka, ve vodě, a tedy i v krvi nerozpustný. Aby mohl být krví transportován, je „zaobalen“ spolu s bílkovinným nosičem a jinými tuky do lipoproteinových částic. A právě tyto částice se chovají odlišně ve smyslu tendence k poškození cévní stěny. Tzv. LDL lipoproteinové částice nesou cholesterol, který má sklon vnikat do cévní stěny a účastnit se procesu aterosklerózy. Na druhou stranu HDL lipoproteinové částice transportují cholesterol opačným směrem, a slouží tedy k jakémusi „očišťování“ cévní stěny od přebytečného cholesterolu.
Znamená to tedy, že čím více hodného cholesterolu máme, tím víc eliminujeme ten zlý?
Nikoli. Zatímco u LDL cholesterolu platí stále, že „čím níže, tím lépe“, zejména u nejvíce rizikových pacientů po infarktu myokardu či cévní mozkové příhodě, u HDL cholesterolu tato přímá úměra (čím výše, tím lépe) neplatí. Doporučovány jsou hladiny nad 1 mmol/l u mužů a nad 1,2 mmol/l u žen. Vysoké hladiny HDL cholesterolu (cca od 1,8 mmol/l) ztrácejí svůj protektivní účinek.
Když už dojde na léčbu – jak vypadá?
Protože jde o velkou skupinu onemocnění, je i způsobů léčby mnoho. Na počátku všeho jsou vždy režimová opatření, protože jak u primárních, tak u sekundárních dyslipidémií lze vždy očekávat nějaké vlivy zevního prostředí. Samozřejmě i efekt takových opatření lze v první řadě očekávat u jedinců, kteří evidentně rezervy mají. Zatímco racionálně se stravující, štíhlý a sportující pacient s familiární hypercholesterolémií nebude schopen dosáhnout normálních hodnot krevních lipidů ani při nejpřísnější dietě, u obézních pacientů holdujících alkoholu můžeme po změně jídelníčku vidět úplné zázraky.
Pokud tedy režimová opatření nestačí, jak se pacienti léčí?
Na léčbu hypercholesterolémie a kardiovaskulárních onemocnění se primárně užívají léky ze skupiny statinů. Jsou to léky, které jsou užívané už od 80. let minulého století, a ačkoli jsou to v současné době jedny z nejvíce démonizovaných léků z pohledu možných nežádoucích účinků, je třeba říci, že za desetiletí, co jsou užívány, byla jejich bezpečnost jasně prokázána nejen v klinických studiích, ale i v klinické praxi. Samozřejmě se jedná o chemické látky, které mohou mít nežádoucí účinky stejně jako například léky na krevní tlak, cukrovku či běžně prodávané léky na bolest. Nicméně závažné nežádoucí účinky, které by pacienta ohrožovaly na životě, jsou extrémně vzácné.
Existují, kromě statinů, ještě jiné léky na snížení vysokého cholesterolu?
Předně si ujasněme, že statiny nejsou primárně léky ke snížení cholesterolu, ale ke snížení vysokého kardiovaskulárního rizika. V posledních letech jsme měli k dispozici několik léků, které sice měly pozitivní účinek na cholesterol a lipidogram obecně, ale nesnižovaly výskyt kardiovaskulárních příhod a to je, oč tu běží. Dalším lékem k léčbě hypercholesterolémie s prokázaným účinkem na snížení kardiovaskulárních příhod je ezetimib, který účinkuje jinak než statiny – blokuje absorpci cholesterolu ve střevě. Sám o sobě není tak účinný jako statiny, proto dosahujeme nejlepšího výsledku ke snížení cholesterolu kombinací těchto dvou účinných látek.
Objevují se i nějaké novinky v této oblasti?
Poslední novinkou jsou tzv. PCSK9 inhibitory. Jedná se o biologickou léčbu, která se aplikuje jednou za čtrnáct dní v předplněných perech do podkoží. Jde však o léčbu výrazně finančně nákladnější, proto ji zdravotní pojišťovny hradí jen nejrizikovějším pacientům na maximální tolerované dosud dostupné léčbě, popř. pacientům, kteří dosud dostupnou léčbu netolerovali, což musí být velmi pečlivě dokumentováno. Je však třeba říci, že pro drtivou většinu pacientů je dosavadní léčba statiny, eventuálně v kombinaci s ezetimibem vysoce efektivní, pokud je dobře a trpělivě vedená. Stejně jako jinde v medicíně i tady platí, že dobrá spolupráce pacienta je základ úspěchu.
